北京治疗白癜风的医院 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/年6月5日，在第六届华东血管外科大会暨第九届山东(泰山)大血管外科论坛、山东省医师协会血管外科医师分会年会上，来自浙江大医院血管外科张鸿坤教授分享了弓部血管重建手术的操作要点以及本中心相关临床数据，与诸位专家互相交流共勉。
单中心数据
年5月~年12月，浙江大医院共例开窗手术患者。平均年龄在22~85岁之间，男性例，女性55例。累及弓部病变：动脉瘤74例（18.36%），主动脉夹层例（79.65%），主动脉缩窄4例（0.99%），主动脉溃疡4例（0.99%）。手术成功率为97.27％（失败的11例为LSA开窗）。并发症：内漏（Ⅰ型）15例（7例愈合）、近端逆撕9例（1例自行愈合、1例随访、1例二期支架、1例开放手术，4例死亡）、远端弹破7例（植入补救性支架）、心梗2例（死亡）、脑梗12例、截瘫5例（3例轻瘫恢复顺利、2例截瘫）、短时透析2例、长期透析0、围手术期死亡（包括逆撕和心梗）6例以及通路损伤11例（8例髂动脉、3例肱动脉）。开窗部位：单纯左锁骨下例、左颈＋左锁骨下（2开窗）70例、无名＋左颈＋左锁骨下（3开窗）46例、左锁骨下＋左椎（2开窗）6例、左锁＋迷走右锁3例、左颈＋左锁骨下＋左椎（3开窗）2例以及单纯迷走右锁骨下、右颈＋右锁骨下、单纯无名动脉、单纯左颈总动脉、无名＋左颈＋左锁骨下＋迷走右锁骨下（4开窗）各1例。
技术要点
1、评估弓部病变
弓部病变性质：动脉瘤、夹层、壁间血肿。
锚定位置：动脉瘤必须要有足够的锚定距离，夹层最好锚定在正常管壁，壁间血肿部位的锚定有一定风险（可通过延长保守治疗时间让血肿吸收，增加锚定区安全性，甚至可以减少开窗数目）。
确定开窗策略：联合评估弓上分支及弓部病变确定开窗数目。
2、了解弓上分支
评估弓部分支动脉之间的距离：确定锚定点、开窗数目。
测量各个分支动脉直径、长度：确定分支支架的尺寸和长度。
评估分支动脉成角情况：严重成角会增加开窗难度，甚至开窗过程中损伤分支动脉、引起夹层或动脉破裂。
3、主动脉支架选择
1）先健Ankura
优点：PTFE膜，膜薄，开窗容易，扩张容易。
缺点：释放时容易后跳移位，导致定位不准；头端有一圈金属小波浪，开窗时要避免这一位置，否则洞口扩张不开。
2）戈尔C-TAG
优点：柔顺性好，适合释放到升主动脉。
缺点：膜厚韧，破膜不容易，有突破感。扩张时，最好使用高压球囊。
3）美敦力Captivia和微创Hercules
优点：定位准确。
缺点：膜厚韧，破膜不容易，即使破膜成功，球囊的跟进比较困难。扩张时最好使用高压球囊。目前主动脉覆膜支架存在以下几点问题：并非为主动脉弓部、升主动脉设计，更不是为开窗设计；现有的主动脉支架头端的裸冠对主动脉弓部和升主动脉管壁有损伤，容易引起内膜撕裂；支架金属结构以Z字型设计为主流，不适合原位开窗；覆膜结构开窗后的长期稳定性问题，逐渐得到证实。下一步，可以探索适合开窗的支架设计以及加强膜稳定的方向发展。
4、穿刺针选择
1）LSA开窗
入路：常规肱动脉，肱动脉很细时可选择腋动脉、锁骨下动脉。Fustar鞘调整方向到位后，要用鞘顶住支架膜。导管先行，导管顶住支架膜厚再出针，不建议出针后去找膜。调整角度观察穿刺针的方向并非必须，关键是穿刺针的导管顶住支架膜。对于严重扭曲的血管，结合牵张导丝技术。
2）头臂干和颈动脉开窗
一般头臂干和颈总动脉比较直，肝穿针足以。入路：颈部切开，暴露颈动脉。短鞘应先到位，顶住支架膜。穿刺针去除针芯，穿入泥鳅导丝，穿刺针外管和导丝一起前行，导丝在前，避免损伤血管。
3）穿刺针存在的问题
临床上，还没有开窗专用的穿刺针，目前使用的穿刺针都是off-labeluse。当弓上三分支血管解剖条件不佳，成角、扭曲严重时，现有工具无法完成穿刺开窗。下一步可以研发适合开窗的穿刺针。
4）如何判断穿刺成功
可以通过球囊扩张的切迹和导管通过的感觉来判断穿刺是否成功，而非必须通过不同角度来观察。
5、球囊扩张
穿刺成功，一般选择0.系统4mm球囊做第一次扩张，依次递增扩张。最终，扩张口径比准备植入的覆膜支架等大或小于1mm。先健等支架使用普通球囊足以，美敦力等支架则需要配合高压球囊。至于是否选用切割球囊仍存在争议。操作中，使用压力泵排空气体，防止气体栓塞。
6、分支支架选择
首选覆膜支架，避免内漏，如：Viabahn、Fluency、髂支等。操作中，以支架头端进入1cm为宜。注意Viabahn的植入需要技巧，尤其是LSA。因为，Viabahn支架没有外鞘管，裸奔时容易卡住大支架。所以，操作中，要调整导丝方向。最好使用长鞘保护，利用球囊送入长鞘。分支支架存在的问题目前，所使用的分支支架并非为开窗所设计。所以，存在固定、缝隙内漏和大支架拼接的长期稳定性等问题。、下一步，可以探索适合开窗的分支支架的设计。
7、弓上三开窗的脑保护
头臂干、左颈动脉同时开窗，需要脑保护。可以通过体外循环、大鞘转流等方式。单一切口简化式体外循环，让三开窗更从容：股静脉-右腋动脉（股静脉穿刺+缝合器，腋窝小切口）。大鞘转流的使用，则更微创化、便捷化。
原位开窗疲劳实验
覆膜支架开窗后长期稳定性如何，目前尚无定论。浙江大医院开展的体外疲劳实验，长达6个自然月，3.8亿次搏动，模拟10年疲劳。洞口质量：长径长度基本不变，短径变大；面积变大；形状更椭圆；覆膜边缘撕裂情况无变化。这一现象在涤纶材料支架中最明显，TAG因为受到裸支架卡压洞口面积只轻度变大，而Ankura因为原来就接近于圆形，所以几乎没有变化。开窗方式：激光和针刺基本无差别。
分支支架：无论覆膜还是裸支架，均无断裂、无移位、裸支架金属无变形。
初步结论：覆膜及分支支架完全耐受10年的疲劳实验，无疲劳现象出现，撕裂没有增加；相反，开窗洞口受到分支支架的贴合挤压，塑形更好；内漏基本没有增加，甚至有减少趋势。
那么，原位开窗中远期体内的结果如何？暂时没有结论。在年以前发表的文献16篇（不包括动物实验）：2篇回顾性病例系列报道、14个例报道，共计44例患者46个原位开窗，成功率96%，总死亡、中风和截瘫共计7%（死亡2人，截瘫1人）。本中心已随访4年，期待5年的中期结果。
总 结
原位开窗技术是最便捷的保留弓上分支的腔内解决方案，但仍有大量技术细节需要基础与临床研究去解决。未来还需要不断完善，包括：技术升级、临床把控、伦理把关等。静待远期结果的公布。本篇文章经主办方授权发布预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
