中国是胃癌大国，胃癌发病率在中国男性和女性癌症中均位居前五位[1]。胃癌患者数量占全世界的42%[2]。因此做好中国胃癌患者的管理具有重要意义。我国胃癌早筛早诊工作开展尚不充分，很多患者在就诊时已处于晚期。如何做好晚期胃癌患者的治疗和管理，是一个不断探索的领域。本期，我们分享一则晚期胃癌的典型病例，通过分享其治疗过程及治疗效果，使广大同道对替雷利珠单抗在该类患者中的疗效与安全性形成一定认识。
病例提供者：医院刘爱娜教授
刘爱娜教授
医院肿瘤内二科副主任
主任医师，硕士研究生导师
中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会委员会委员
山东省抗癌协会青年理事会理事
山东省抗癌协会姑息分会常委
山东省抗癌协会消化分会委员
烟台市医学会肿瘤姑息治疗专业委员会副主任委员
烟台市中西医结合学会肿瘤专业委员会副主任委员
基本情况
一般资料及病史：
患者男性，69岁。因腹泻、腹痛1月于年08月28日第1次入院。既往诊断为2型糖尿病。个人史、家族史无特殊。查体示上腹部轻压痛，余（-）。辅助检查暂缺。初步诊断为腹痛、腹泻原因待查。
入院详细检查：
血常规：Hb72g/L，RBC2.91×。
男性肿瘤检验：CEA.2ng/ml，AFP.6ng/ml，余大致正常。
腹盆腔增强CT：符合胃癌表现，并胃周、肠系膜走行区及腹膜后多发淋巴结肿大。
胃镜病理（-08-30）：（胃窦）腺癌，部分呈印戒细胞癌分化。免疫组化：HER2（0）、Ki67（+约90%）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）、MLH1（+）。PD-L1（22C3）：CPS=3(肿瘤细胞为主),阳性对照（dako+），阴性对照（-）。补充原位杂交：EBER（-）。
PET-CT（-09-02）：①胃窦区胃壁不均匀增厚，浆膜面毛糙，增厚胃壁FDG代谢增高，符合胃癌PET/CT表现。②左侧锁骨上窝、小网膜囊区、腹膜后、肠系膜根部、左侧髂血管旁多发肿大淋巴结，FDG代谢增高，考虑淋巴结转移。见下图：
初步诊断：
1.胃癌（IV期）：左侧锁骨上窝、小网膜囊区、腹膜后、肠系膜根部、左侧髂血管旁多发淋巴结转移
2.2型糖尿病；
3.中度贫血。
治疗经过
一线治疗：化疗
（1）化疗至4周期：
给予纠正贫血，Hb升至95g/L。于-09-17~-11-24给予一线化疗SOX方案×4周期：奥沙利铂mgd1+替吉奥胶囊60mgbidd1-14/21d。
疗效评价：SD。（2周期、4周期后）
（2）化疗至8周期：
-12-20予第5周期化疗：白蛋白紫杉醇mgd1+奥沙利铂mgd2+替吉奥60mgbidd1-14/21d。
-01-12~-02-26予第6、7、8周期化疗：白蛋白紫杉醇mgd1,8+替吉奥60mgbidd1-14/21d（第6周期因“贫血”第8天治疗脱落）。
6周期后，疗效评价SD。
8周期后，疗效评价PD。
6周期后CEA升至.1ng/ml，AFP升至.9ng/ml
复查腹盆腔增强CT（-03-20）:①胃窦壁较前增厚，腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结较前增多增大。②右肾盂、右侧输尿管上段及周围改变，转移瘤侵犯输尿管、右侧肾静脉及下腔静脉？并右肾积水、肾窦及上段输尿管周围积液，睾丸鞘膜积液，腹盆壁皮下软组织水肿。见下图：
上：-08-30基线；下：-03-20PD
二线治疗：免疫治疗
-03-23，在局麻下行“右肾积水置管引流术”。
分别于-03-31、04-23、05-14、06-08、07-03、07-24、08-14、09-04给予二线治疗×8周期，方案为：替雷利珠单抗mgd1/21d+阿帕替尼mgpoqd。
3周期后，复查CT（-06-05对比-03-20CT）：①胃窦壁增厚较前稍好转，腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结较前减少、缩小。②右肾盂、右侧输尿管上段转移瘤较前范围缩小，周围渗出及积液较前好转，右侧肾静脉及下腔静脉显示较前清晰，盆腔积液、睾丸鞘膜积液较前基本吸收。膀胱壁增厚、腹盆壁水肿均较前好转。见下图：
上：-03-20给予3周期替雷利珠单抗+阿帕替尼
中：-06-05大PR给予6周期替雷利珠+阿帕替尼
下：-08-13维持PR
疗效评价：大PR。
病例总结及思考
1.患者为晚期胃腺癌伴多处淋巴结患者，同时合并有2型糖尿病和中度贫血。年9月至年11月一线给予SOX化疗方案4周期，疗效达SD。年12月至年3月给予奥沙利铂+白蛋白紫杉醇+替吉奥治疗2周期，后继续白蛋白紫杉醇+替吉奥治疗2周期。疾病出现进展。
2.一线治疗进展后，给予替雷利珠单抗+阿帕替尼治疗8周期。疗效为PR。PFS已6个月。患者生活质量明显改善，治疗期间无明显副作用。
3.晚期胃癌二线给予免疫检查点抑制剂与TKI靶向药物联合治疗，起到了1+1＞2的增效作用，给部分胃癌患者带来希望。此外，免疫联合靶向治疗不仅可以获得更优的疗效，不良反应也较轻，患者耐受性好，生活质量得到改善。
点评专家简介孙萍教授
医院肿瘤内科主任，医学博士、主任医师，博士生导师
山东省医师协会化疗专业委员会副主任委员
山东省医学会姑息治疗委员会副主任委员
山东省抗癌协会胃肠肿瘤委员会副主任委员
山东省抗癌协会生物治疗委员会副主任委员
山东省老年肿瘤协会副主任委员
烟台市医学会肿瘤姑息治疗委员会主任委员
烟台市医学会化疗专业委员会副主任委员
专家点评
对于HER2阴性的晚期转移性胃癌患者，年CSCO指南推荐指出[3]，一线治疗首先考虑给予化疗联合治疗方案，如铂类+氟尿嘧啶类或多西紫杉醇/紫杉醇+氟尿嘧啶类（5-FU/卡培他滨/替吉奥）。对于该病例中的患者，首先给予其4个周期的奥沙利铂+替吉奥后，病情达到稳定（SD），CEA、AFP等肿瘤标志物水平明显下降，证实该治疗方案具有一定的治疗效果。CSCO指南指出，对于体力状况好且肿瘤负荷较大的患者，可给予三药化疗联合方案，故一线化疗的第4-6周期，给予患者奥沙利铂+白蛋白紫杉醇+替吉奥，再继续给予白蛋白紫杉醇+替吉奥治疗2周期。然而，患者很快疾病出现进展。
年ASCO更新了瑞戈非尼+纳武单抗治疗晚期结直肠癌或胃癌患者中的Ⅰb期临床试验—REGONIVO研究[4]。结果显示，瑞戈非尼联合纳武单抗治疗胃癌患者的中位PFS为5.6个月，中位OS为12.3个月，1年OS率为55.3%。提示靶向联合免疫治疗用于晚期胃癌患者的二线治疗取得了令人鼓舞的治疗效果。
替雷利珠单抗是由我国自主研发生产的免疫治疗领域的PD-1单抗新药，随着循证证据的积累，该药在胃癌等癌种治疗领域已取得初步成果，并逐渐引起越来越多临床专家的
